Данный бланк предназначен для лиц старше 18-ти лет с тяжелой степенью инвалидности, нуждающихся в помощи при выполнении повседневных действий (передвижение по дому, прием пищи, одевание, личная гигиена), вне зависимости о того, получают ли они пособие по инвалидности от Ведомства национального страхования или нет.