Данный бланк представляет собой доверенность на подачу заявления о выплате задолженностей уполномоченному по процедуре признания неплатежеспособности и экономической реабилитации в Ведомство национального страхования, а также на подачу заявления о выплате задолженностей по заработной плате и по компенсации в связи с увольнением.
Бланк предназначен для заполнения подающим заявление и должен быть подписан его представителем.