Заявление о получении пособия по несчастным случаям (2201)

Заявление о получении пособия по несчастным случаям застрахованным, пострадавшим в результате несчастного случая (произошедшего не на рабочем месте) и потерявшим вследствие этого несчастного случая способность функционировать.