Бланк предназначен для пенсионного фонда, имеющего право потребовать от Ведомства национального страхования выплату по задолженностям работодателя, в отношении которого было выдано распоряжение о ликвидации предприятия / банкротстве / возбуждении дела.
Пенсионный фонд имеет право потребовать выплаты задолженности фонду, а также отчислений, которые должник обязан будет переводить фонду, без компенсации.