Le formulaire est destiné au bénéficiaire d'une prestation de revenu minimum de subsistance, dont le/la conjoint/e est décédé/e sans avoir laissé de testament, un ordre de succession ou d'existence de testament. Sur le formulaire, le bénéficiaire de la prestation déclare n'avoir connaissance d'aucune demande au tribunal charia/rabbinique/chrétien/druze en vue d'obtenir un ordre de succession, et s'il s'avère qu'une telle demande existe, il en informera le Département de revenu minimum de subsistance de l'agence de son domicile.