Un accidenté du travail qui a un pourcentage d'invalidité médicale dans les jambes de 65% ou globale de 75%, de manière permanente, peut avoir droit sous certaines conditions à une subvention pour l'adaptation des conditions de logement, accessoires d'aide et un véhicule de mobilité. Ce formulaire permet également de réclamer une allocation spéciale pour les dépenses personnelles en raison d'une invalidité (mobilité, aide d'autrui dans la réalisation d'activités quotidiennes et besoin de réinsertion professionnelle).