טופס זה מיועד לזוג נשים או זוג גברים, המוכרות/מוכרים כידועות/ידועים בציבור או נשואות/נשואים לפי הרישום במשרד הפנים,
לצורך קבלת פטור מתשלום דמי ביטוח לאחת/אחד מבנות/בני הזוג בתקופות שבהן אינם עובדים.
לידיעת בני זוג גברים מאותו מין – הוגשה עתירה לבג"ץ בנוגע למעמד "עקר בית",
ככל שהמצב המשפטי ישתנה, ייתכנו שינויים בזכויות ובחובות בהתאם לחוק.
בשלב זה הפטור שיינתן בכפוף למילוי הטופס וההנחיות הוא מיום מתן פסק הדין הארצי קרי, 7/24.