ביטוח וגבייה - שאלון לרישום נפש (1050)

הטופס מיועד למילוי על ידי אדם שאין לו מספר זהות ישראלי והוא אחד מ-3 האוכלוסיות הבאות:

• תלמיד ישיבה או בן משפחתו המבקשים לקבוע תושבות וחברות בקופת חולים.
• תושב מזרח ירושלים המבקש לקבוע תושבות עבור ילדו שטרם קיבל מספר זהות.
• עובד זר המגיש תביעה לפשיטת רגל (פש"ר).

במידה שתרצה להגיש בקשה עבור מספר אנשים במשפחה. יש למלא טופס נפרד עבור כל בן משפחה