הטופס מיועד למי שעקב אירוע של פעולת איבה, נגרם נזק לאבזר רפואי שלו (לא פגיעה בגוף). מדובר באביזר, כגון משקפיים, מכשירי שמיעה, שהתובע היה נזקק להם עוד קודם לאירוע האיבה. ההחזר יבוצע לאחר הכרת הרשות המאשרת באירוע כאירוע איבה, ועל פי תעריפים של משרד הבריאות.