הטופס מיועד למקבל קצבת הבטחת הכנסה, שבן /בת הזוג שלו או ההורה נפטרו ולא הותירו אחריכם צוואה, צוו ירושה או קיום צוואה. בטופס מצהיר מקבל הקצבה, שלא ידוע לו על כל פנייה לבית הדין השרעי / הרבני / הנוצרי / הדרוזי לשם קבלת צו ירושה, ואם תהיה פנייה כזאת, הוא יודיע על כך למחלקת הבטחת הכנסה בסניף מגוריו.