טופס זה מיועד לנפגעי פעולות איבה, שחלה החמרה במצבם, והם מבקשים שיקבעו להם מחדש את אחוזי הנכות הרפואית שלהם. לידיעתך, אפשר לערער על החלטת הוועדה הרפואית האחרונה בתוך 6 חודשים בלבד. לאחר מועד זה אין עוד אפשרות לערער על ההחלטה, ויש להגיש בקשה לבדיקה מחדש בטופס זה.