הטופס מיועד למושתלי כליה המבקשים להגיש תביעה לביטוח לאומי ונכתב בשיתוף עם העמותה לקידום ושמירת זכויות מושתלי כליה.
הטופס נועד למילוי של הרופא המטפל והוא מרכז את המידע הנדרש לקבלת החלטה בוועדה הרפואית.
לתשומת לבך, מדובר בטופס עזר. מילוי הטופס אינו חובה ואינו תנאי להגשת תביעה.