Данный бланк предназначен для проверки наличия права у лица, получившего производственную травму, на предоставление ему лечения, не входящего в корзину услуг здравоохранения, и которое больничная касса отказалась финансировать.
Если лечащий врач от больничной кассы рекомендовал пострадавшему лечение, которое не входит в корзину услуг здравоохранения и на финансирование которого больничная касса не выдала разрешение, пострадавший может обратиться в Ведомство национального страхования с просьбой о рассмотрении решения больничной кассы, заполнив данный бланк.