טופס אישור חיים מהווה אסמכתא לקיומך ובנוסף על כך שאתה תושב ישראל. על מנת להמשיך לקבל את ההטבות הסוציאליות מפולין, גמלאים מחויבים לאשר את קיומם באמצעות חתימה על גבי טופס זה. כמו כן, הטופס מוכיח שהייה בישראל ושעל כן האמנה בין פולין וישראל חלה.
את הטופס יש למלא בלועזית ובאותיות דפוס, להחתים אותו על ידי גורם מורשה לכך. גורמים המורשים לאשר את חתימתכם הם: סניפי המוסד לביטוח לאומי ומשרד הפנים בארץ, נוטריון ציבורי, ואדם מורשה בתפקיד דיפלומטי או קונסולרי פולני.
החזירו את הטופס בבקשה ישירות לכתובת יחידת ה- ZUS המצוינת בטופס זה.