טופס זה מיועד לבדיקת זכאות נפגע עבודה לטיפול שלא כלול בסל הבריאות שקופת החולים סירבה לממנו.
אם הרופא המטפל שלך בקופת החולים קבע לך טיפול רפואי שלא נמצא בסל הבריאות, וקופת החולים לא אישרה
את מימון הטיפול שהומלץ לך, באפשרותך לפנות אלינו לבדיקת החלטת הקופה על ידי הגשת טופס זה.