النموذج مخصص للمرأة التي تتوقف عن عملها بسبب قرار طبيب نسائي مختص بأن عليها ان تكون في وضع حفاظ على الحمل. من اجل ان تستحق قبض الدفعة, يجب ان تكون فترة الحفاظ على الحمل 30 يوماً متواصلاً على الأقل ولا تستحق دفعة مقابل فقدان الدخل من أي جهة أخرى او وفق تشريع او اتفاقية عمل.